姓名

性 别

出生年月

院系

班 级

学号

宿舍号

栋 号

联系方式

身份证号

工商银行

卡号

是否通过家庭经济困难学生认定

是

否

可用于勤工助学的时间

每周可工作时间：

注：需在可工作时间段处打“√”，个别时段有特殊情况的请在备注说明。

个人申请

申请理由：

本人愿意：

1、遵守校纪校规，认真完成学校教育教学计划规定的学习任务；

2、遵守聘用单位劳动纪律，按质按量完成工作任务，服从安排和管理，不得无故离岗；

3、遵守勤工助学工作时间规定，不同时在校内超过2个勤工助学固定岗位工作。

申请人签名： 年 月 日

院系审核

意见

系勤工助学负责人签名：            所在院系盖章 年 月 日

用工单位

意见

拟定聘用岗位：               拟设定工作时间： 年 月-- 年 月

用工单位负责人签名 ：         盖章： 年 月 日

备 注

1、此表由用工单位存档，以备核查；

2、有家庭经济困难证明材料（复印件也可），附表后。